2023年,州医疗保障局在自治州党委、人民政府的正确领导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实习近平法治思想,学习贯彻《法治政府建设实施纲要(2021-2025年)》《自治区医疗保障局贯彻实施<法治政府建设实施纲要(2021-2025年)>工作方案》,完整准确贯彻新时代党的治疆方略,法治政府建设工作稳步推进。现将2023法治政府建设工作情况总结如下:
一、聚焦责任落实,深入推进法治政府建设
(一)深入学习宣传贯彻习近平法治思想和重要讲话重要指示精神。一是局党组带头学习习近平法治思想,把依法治疆摆在突出位置,加强医疗保障领域法治建设,确保医疗保障工作始终在法治轨道上运行。2023年,局党组召开法治建设专题会议4次,研究制定各项工作要点,部署医保法治建设工作;召开党组(扩大)会议学习法律、法规等11次。二是加强中心组学习,落实中心组学法制度,将习近平法治思想、习近平总书记听取自治区和兵团工作时重要讲话精神和相关法律法规列入中心组学习的必学内容,定期组织党员干部学习。三是深入学习研讨。领导带头在中心组学习研讨时带头发言,在全体干部大会上讲法治课。制定《普法责任清单》,加强学习宣传,不断提升干部职工法治意识。
(二)深入贯彻落实“一规划两纲要”和自治区贯彻落实“一规划两纲要”实施方案。一是深入学习贯彻。局党组深入学习贯彻自治州贯彻落实“一规划两纲要”实施方案、自治区医保局贯彻“一规划两纲要”方案精神。二是强化工作落实,制定2023年度法治政府建设工作要点、普法依法治理工作要点、普法责任清单等,着力推动法治建设融入医疗保障行政、执法、监管、服务全过程,增强法治观念。三是不断强化基金监管队伍整体素质和执法专业水平,积极组织行政执法专题培训,2023年州直医保系统116名干部取得行政执法证。
(三)持续推进依法行政制度体系建设并做好贯彻落实。一是巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。优化调整农村低收入人口医疗救助资助参保政策,对特困人员(含孤儿)、低保对象、防止返贫监测对象实施分类资助参保政策。健全重特大疾病医疗保险和救助制度,报请自治州人民政府办公厅印发《伊犁州直健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》,统一州直医疗救助政策,强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障。二是持续提升群众医疗保障质量。建立以基本医疗保险为基础、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系,开放参保户籍限制,会同财政部门不断加大城乡居民医保财政补助支持力度,健全职工门诊共济保障机制,严格落实待遇清单制度,不断织密织牢医疗保障网。三是扩大门诊费用跨省直接结算。在住院费用跨省异地结算基础上,开通5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算定点医疗机构172家,已超额完成每个县市至少有2家普通门诊、门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构任务。四是全面落实国家、自治区组织药品耗材集中带量采购任务,推动药品耗材集中带量采购提速扩面。目前,州直共落地执行集中带量采购药品23批771种、医用耗材18批28种,170家医药机构参与,其中公立医疗机构168家(含代采)。
(四)不断提升行政决策公信力和执行能力。一是不断健全完善决策程序。严格执行《重大行政决策程序暂行条例》《自治区重大行政决策程序规定》《新形势下医疗保障重大决策社会稳定风险评估工作方案》,重大民生政策文件或涉及群众切身利益工作坚持专家评审的办法,确保制定的政策措施科学、合理。二是编制重大行政决策事项年度目录并向社会公开。落实《自治区医疗保障局重大行政决策程序规定》,按要求梳理并报备2023年重大决策社会稳定风险评估事项。三是认真贯彻落实《行政规范性文件管理办法》,扎实做好州医疗保障局行政规范性文件制定、备案工作,2023年制定并备案行政规范性文件10件。四是坚持决策民主科学。严格贯彻执行民主集中制,健全议事规则和决策程序,落实“三重一大”集体决策和末位表态制度,提高局党组把方向、谋大局、定政策、促改革的能力和水平。发挥法律顾问作用,重大政策出台前由法律顾问实施合法性审查,确保各项重大决策科学、合法。
(五)推进医保执法严格规范公正文明。一是认真贯彻落实行政执法“三项制度”,及时在伊犁州医疗保障微信公众号予以公开权责清单、行政执法事项指导目录,明确州医疗保障局行政处罚、行政检查等执法事项与依据,规范事前公示。落实推行执法全过程记录制度,不断健全执法程序。落实重大执法决定法制审核制度,建立案件审理委员会,强化法制审核制度的落实。二是将自治区配发的执法人员采购执法记录仪、笔记本电脑、录音笔等执法装备分发各县市医疗保障部门,加强执法过程记录工作。三是持续开展医保基金常态化监督检查工作。2023年州直列入医疗保障基金监督检查对象名录库的定点医药机构共计1370家。2023年共检查1370家,检查覆盖率100%;处理违法违规医药机构807家,其中:暂停医保服务协议/结算175家、解除医保服务协议26家、移交纪检监察机关13家、移交其他行政部门284家;举报奖励案例1例,典型案例公开曝光323例。四是组织开展州医疗保障系统2023年度行政执法案卷评查工作,以自评自查、书面评查的方式进一步规范州直医保系统行政执法行为,提升行政执法能力和水平,促进严格规范公正文明执法。
(六)着力打造良好的营商环境。一是加强政务诚信建设。认真加强政务诚信建设,在政府采购、招标投标等工作中严格落实各项法律法规与政策规定,尊重各类市场主体的民事主体地位,坚决履行各类合同,不存在拖欠企业账款的现象。二是落实医保降费缓缴政策,助力企业复工复产。贯彻落实国务院、自治区稳经济一揽子政策措施,经自治区人民政府同意,继续执行阶段性降低职工基本医疗保险单位缴费率政策。2023年已减征医疗保险费1.39亿元,1.43万家单位(企业)受益。三是进一步加强集采产品的供应保障,指导各县市认真落实《医药集中带量采购供应情况失信采集指标(试行)》有关要求,加大对生产企业、配送企业的约谈、函询力度,督促相关企业限时整改,改善供应紧张情形。四是进一步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作,持续扩大兵地医保定点医疗机构互认范围,推进各统筹地区间就医免备案。简化跨省异地就医备案流程,减少材料审核环节,审核时限由原来的“7个工作日”压缩至“48小时”。支持符合条件的参保人员补办备案手续,享受住院费用跨省直接结算服务。
(七)持续推进“谁执法谁普法”普法责任制落实。一是加强对干部职工的普法教育。加强对干部的法律知识培训,主要领导带头参加“法治讲堂·逢九必讲”法治培训。制定“法治教育基层行”方案,结合医保打击欺诈骗保、稽核检查等工作在开展飞检工作的同时开展宣传教育。依托“新疆智慧普法依法治理云平台”,扎实做好国家工作人员学法和无纸化考试。二是落实《自治区法治宣传教育条例》,推进落实“八五”普法规划,制定年度普法要点、普法责任清单等。落实“谁执法谁普法”普法责任制,探索将普法融入到执法与医保经办服务过程。加强以案释法工作,充分利用身边查处的套骗医保基金典型案例以案释法。三是积极开展群众性法治文化活动,按照要求开展宪法宣传月、宪法宣传周、国家安全教育日等系列活动,在网站、宣传栏等宣传宪法法律等。依托定点医疗机构、零售药店,打造医保法治文化阵地,广泛宣传医保相关法律法规和政策。
(八)持续健全完善行政权力制约和监督体系。一是积极办理人大代表、政协委员提案、建议等,及时回复办理结果。2023年,我局办理人大代表建议和政协委员提案共计3件,已全部按时办结。二是认真核查投诉举报。制定并落实《自治州打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,受理相关组织或者个人对违法、违规行为进行举报、投诉,设立举报奖励资金,发现涉嫌违法犯罪线索及时展开调查,坚决维护人民群众合法权益。三是全力推进政务公开。落实主动公开,推动更多政务服务事项“网上办”“掌上办”“一次办”。规范医保文件信息公开审核工作,做到应公开尽公开。
(九)加强医保法治队伍建设。采取购买服务的方式引入第三方力量,协助开展医保基金监管工作,切实提升基金监管水平及监管覆盖面,有效保障医保基金安全运行。积极派员参加国家医保局、自治区、自治州举办的各类法治培训学习,举办培训班加强对各县市医保执法人员的业务培训,进一步提升州直医保执法能力水平。
二、存在的不足
通过不懈努力,医保法治建设虽然取得了一些成绩,但是对照全面依法治国、依法治疆的要求,还存在一些不足。一是学习贯彻习近平法治思想还不够深入。虽然通过中心组学习、干部学习、专题讲座等多种形式学习宣传,但是对习近平法治思想的精髓要义理解还不够透彻,将习近平法治思想自觉运用在日常工作上还需要不断加强。二是医疗保障局成立时间不长,单位人员编制少,专业法律人才还比较缺乏,单位法制审核机构力量还需不断加强,工作人员能力素质和水平还需不断提高。
三、下一步的工作思路
以推动医疗保障事业高质量发展、更好解决人民群众医疗保障后顾之忧为根本目标,把准“定盘星”(始终全面系统理解把握习近平总书记关于医保工作的重要论述,始终牢记习近平总书记关于医保工作的重要指示)、稳住“基本盘”(稳定医疗保障的基本政策),着力建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保、清廉医保”。一是着力建设公平医保。全力推进全民参保计划,稳定基本医疗保险待遇保障水平,职工医保、居民医保目录内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%左右,重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%以上。争取自治区层面支持继续执行阶段性降低州直职工医保单位缴费率。持续推进城乡居民高血压、糖尿病门诊政策,对“两病”患者实行常态化动态增减调整机制。二是着力建设法治医保。全面推行行政执法“三项制度”,加强行政执法队伍建设,年内计划组织开展2次执法人员培训,1次行政执法案卷评审工作,采取提级办案、协同办案等措施,促进行政执法规范运行。通过第三方专业监管机构实地核查不少于30家定点医药机构。三是着力建设安全医保。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推进部门联合执法、信息共享和互联互通,促进监管协同运用,确保基金运行更加安全稳健。四是着力建设智慧医保。合理布局并增设基层医保服务网点,积极争取建设200个基层云服务网点,积极打造15分钟医保服务圈,全面提升基层定点医疗机构医保管理服务能力。进一步推进医保移动支付、电子处方流转、医保码全流程应用。扩大电子处方流转,实现三级定点医疗机构接入医保电子处方机构数量占比达70%以上,双通道药品通过医保电子处方流转在药店结算占比达到80%以上。五是着力建设协同医保。全面落实DRG支付方式改革三年行动计划,加强DRG运行监测分析,促进定点医疗机构加强精细化管理,规范医疗服务行为,2024年10月底前完成既定目标任务。持续推进紧密型县域医共体总额付费管理。推动药品耗材集中采购政策协同。六是着力建设清廉医保。坚持把党的领导落实到医疗保障工作全过程各方面,坚持政治引领,巩固拓展主题教育成果,严格落实“第一议题”制度、理论学习中心组学习制度。建立周研判、月小结、季分析工作调度机制,按照工作项目化、项目目标化、目标责任化、责任考评化“四化”要求,进一步强化作风建设。压实巡察整改责任,持之以恒正风肃纪,持续为基层减负。