2023年4月27日，州人民政府办公厅印发了《伊犁哈萨克自治州医疗保障“十四五”规划》（以下简称规划），现对有关内容解读如下。

一、《规划》出台的背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为扎实推进州直医疗保障事业高质量发展，保障人民健康、促进共同富裕，以中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）《新疆维吾尔自治区医疗保障“十四五”规划》（新政办发〔2021〕110号）和《伊犁哈萨克自治州国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》为指导，结合州直实际，制定本规划。

二、《规划》主要内容

共九章35节。《规划》明确了“十三五”医疗保障事业发展基础与发展环境，全面总结州直医疗保障事业发展基础，深入分析医疗保障事业所处的发展环境、面临的机遇挑战。明确了“十四五”时期医疗保障事业发展指导思想、基本原则和发展目标。描绘了2035年州直医疗保障事业发展的远景目标。同时，提出了14项有代表性的主要发展指标，这些目标指标的设置，体现了新发展理念的要求和医保事业高质量发展的要求。从加强组织领导、健全完善法治建设、强化要素支撑、营造良好氛围、加强监测评估五个方面保障《规划》顺利实施。

三、“十四五”期间的发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。医保制度规范统一，“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。医保待遇公平适度，基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。医保管理精细高效，药品、医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医保支付方式改革加快推进，基金使用效率明显提升，群众医药负担进一步减轻。医保基金安全可靠，党委领导、政府责任、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，打击欺诈骗保高压态势持续巩固，医疗保障安全网更加密实，基金安全得到强力保障。医保服务优质便捷，医保公共服务网络实现州、县市、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，医保公共服务水平显著提升，政务服务事项线上可办率达到80%，医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。法治保障不断完善，医疗保障制度系统化、科学化、规范化程度明显提升，依法行政和执法监督取得明显成效，个人依法参保缴费，全社会医保法治观念明显增强。智慧医保全面构建，“互联网+医疗保障”医保服务不断完善，医保大数据和智能监管全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。

四、“十四五”时期如何提升全民医保参保质量

一是巩固全民参保成果。按照应参尽参、依法参保的要求，持续巩固全民参保计划成果，依法依规分类推动职工、居民等各类人群规范参保。落实困难群众分类资助参保政策。二是优化提升参保结构。深入实施全民参保计划和“医保扩面”惠民工程，科学合理确定年度参保扩面目标，逐步实现职工基本医疗保险以劳动就业人口为参保扩面对象。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，实现精准扩面，巩固提高参保覆盖率。三是优化参保缴费服务。优化城乡居民参保登记服务，压实乡镇（街道）、村（社区）参保征缴责任。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，拓宽参保缴费便民渠道，实现参保登记互认与信息推送共享。健全流动就业人员跨统筹地区、跨制度参加基本医保关系转移接续和待遇衔接机制。

六、“十四五”时期医保支付方式有何变化

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《规划》提出，“十四五”时期，要推进医保支付方式改革，基本建成管用高效的医保支付制度。一是加强医保总额预算管理。完善州直医保基金总额预算办法，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，推进自治州医疗保障基金区域预算。二是完善多元复合支付方式。全面推行按病种付费为主的适应不同病种、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。建立完善“日间手术”制度，区域内符合条件的定点医疗机构全部开展“日间手术”医保结算。开展按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。推进门诊按人头与家庭医生签约服务相结合的门诊付费制度改革，门诊慢性病按人头付费。探索符合中医药特点的医保支付方式，推进中医适宜技术门诊纳入医保按病种付费改革试点工作，引导基层医疗机构提高中医药服务水平。

七、“十四五”时期如何增强医保服务能力

一是增强经办服务能力。加快政务服务标准化、规范化建设，实施统一的医保政务服务事项清单和操作规范，统一经办规程和服务标准。医保服务大厅实行综合柜员制，实现“前台综合受理，后台分类审批、综合窗口出件”。强化医保经办机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。二是提升公共服务质量。持续推进医保系统行风建设。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路。推进政务服务事项网上办理，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。健全政务服务“好差评”机制，建立与医疗保障事业发展相适应的医保政务服务评价体系和评价结果应用管理办法。三是完善异地就医直接结算服务。进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，稳步提高住院费用跨省直接结算率。优化跨省异地就医直接结算管理服务，依托国家医保服务平台提供全国统一的线上备案服务，全面推进门诊费用跨省直接结算。按照自治区部署要求，有序开展“两病”、门诊慢特病费用跨省直接结算。

四是完善“互联网+”医保服务管理。健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程。

    八、“十四五”时期如何加强基金使用管理

一是构建多元共治监管机制。压实各级政府责任，建立由医疗保障部门牵头、有关部门联动协同的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。引导医药卫生行业协会开展行业规范和自律建设，积极发挥行业组织在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面的作用。督促定点医药机构落实自我管理主体责任，健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。二是建立健全监督检查制度。持续开展医保基金常态化监督检查工作。推进“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式检查制度。健全上下联动机制，落实属地管理，形成州级抽查复查、县市现场检查全覆盖、定点医疗机构自查常态化监督检查的工作格局。建立部门协同机制，组织联动检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立按服务绩效付费机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。三是全面加强智能监控。推动州直统一的智能监控系统建设，实施大数据实时动态智能监控，实现智能审核全覆盖。加强定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。四是建立综合监管制度。建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。加强医保经办机构风险防控，建立常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限依法依规对有关单位和个人进行严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。五是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监督，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动，增强公众维护医保基金安全意识。聘请社会监督员，对定点医疗机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。发挥专业机构和中介组织的技术支撑和社会监督作用。建立和完善要情报告制度，主动曝光违法典型案件。严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励金，激励群众和社会各方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。